CopZone

Hallo zusammen,

folgendes Problem. Ich bin Polizeibeamter in NRW und über die freie Heilfürsorge in Sachen Krankheit/Behandlung abgesichert.

Ich wurde vor kurzem in einem anderen Bundesland an der Nasenscheidewand/Nasennebenhöhlen operiert. Ich hatte mich an die Klinik gewandt, da diese einen außerordentlich guten Ruf besitzt und ich nach zwei missglückten OPs in anderen Kliniken immer noch nicht richtig atmen konnte.

Nun ist es so, dass man in NRW bei nicht akuten OPs grundsätzlich eine dienstortnahe Klinik wählen muss. In der Verorndnung über die freie Heilfürsorge steht "in der Regel Dienstort- / Wohnortnah." Das war mir allerdings nicht bewusst. Daher habe ich es versäumt vorher einen Kostenübernahmeantrag für die Sache zu stellen. Jetzt sagen mir der zuständige Polizeiarzt und meine Verwaltung ich müsse die Kosten der OP nun selber tragen. Ich schätze mal inklusive Krankenhausaufenthalt ab 5000,- Euro aufwärts. Als Begründung wurde mir ein Arzt an meinem Wohnort genannt, der die OP auch gut durchgeführt hätte und dass vorab kein Kostenübernahmeantrag gestellt wurde.
Gibt es nun irgendeine Möglichkeit doch noch von den Kosten loszukommen?

Kann ich rechtlich nun in irgendeiner Weise dagegen angehen? Die Behandlung hat ja nun nicht mehr gekostet als es in meiner Nähe der Fall gewesen wäre. Oder ist man tatsächlich gezwungen, sich nicht in weiterer Entfernung behandeln lassen dürfen, auch wenn es dort den besseren Arzt gibt?

MfG

Die Antwort gibst du die doch schon sonst, in dem Du aus dem Regularien eurer Heilfürsorgeverordnung zitierst.

Deshalb sehe ich kaum eine Möglichkeit dagegen anzugehen.

Solltest du in der Gewerkschaft sein, die das bessere Rechtsschutzsystem hat, würde ich mich mal an die wenden.
Grundsätzlich ist das aber ein Paradebeispiel dafür, dass man in der Orientierungswoche nicht nur blind unterschreiben, sondern auch zu hören sollte.

Ist auch ein Tip für blind Belehrungen unterschreibene...

und man sieht, dass auch die freie Heilfürsorge ihre bürokratischen Tücken hat - ob berechtigt oder nicht

Wobei die Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen im anderen Bundesland nicht grundsätzlich ein Problem ist.
Ich habe mehrere im Kurs, die ihren Haupt- oder Nebenwohnsitz (noch) in einem anderen Bundesland haben.
Die können dort ohne Probleme zum Arzt, weil es eben Wohnort-/ heimatnah ist.

Aldoma hat geschrieben: ↑

Di 31. Okt 2017, 09:58

Die Behandlung hat ja nun nicht mehr gekostet als es in meiner Nähe der Fall gewesen wäre.

Genau das wird in deinem Fall eben nicht der Fall gewesen sein.
Guck mal auf deinen Behandlungsschein. Das Land hat Rahmenverträge mit der KV (Kassenärztliche Vereinigung) Nordrhein und Westfalen-Lippe geschlossen.
Die Abrechnung in anderen Bundesländern sind von diesen Verträgen nicht erfasst und für das Land entsprechend kostspieliger.
Sie sind daher genehmigungspflichtig, sofern es sich nicht um einen Notfall handelt oder du dem o.g. Personenkreis angehörst.
So hat man das uns jedenfalls letztens erklärt.

Mit der KV ?

Das steht doch wohl für Kassenärztliche Vereinigungen ??

Ja, genau!

"Die ärztlichen Leistungen werden nach dem zwischen dem Ministerium für Inneres und Kommunales NRW und den Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe jeweils geltenden Vertrag vergütet."

hm, ok

normalerweise schließen die Krankenkassen ja die Verträge mit der KV.

Wikki sagt dazu :

Krankenkassen schließen mit den jeweiligen KVen Kollektivverträge ab, in denen die Gesamtvergütung für den jeweiligen KV-Bezirk festgelegt ist. Die Gesamtvergütung soll alle ärztlichen und psychotherapeutischen Leistungen zur Versorgung der GKV-Versicherten abdecken.

Ich blicke im System NRW da eh nicht durch, aber der normale GKV Versicherte hat diese Probleme nicht,
er kann BL übergreifend behandelt werden oder ist das Kasus Knacksus hier die stationäre OP im anderen BL ?

Man kann ohne Weiteres BL übergreifend behandelt werden. Der Bielefelder in Melle, der Höxteraner in Holzminden, der Warburger in Korbach. Kein Ding.
Bei Spezialbehandlungen geht das auch. Da möge man aber nur vorher Bescheid sagen.
Du kannst über die freie Heilfürsorge beste Kronen bekommen. Aber dann bitte vorher einen Kostenheilplan einreichen.
Es sind auch Kollegen auf Zahnarztkosten hängen geblieben, weil diese quasi die Heilfürsorge als private KV ausgegeben haben, um schnell einen Termin zu bekommen...die entsprechenden Kosten der Esszimmerrenovierung aber nicht entsprechend abgedeckt waren.
Und da muss man nicht weinen. Die sind schon sehr kulant und offen. In meinem Fall hat das KH mal wegen verwirrender Zusatzversicherung eine Leistung als privater Selbstzahler abgerechnet. Ein Telefonat, peng, die haben sich um alles gekümmert und aus 5000 Schleifen wurde nix.
Das ist aber einfach ein Gebiet, das den Anwärter in der Regel nicht juckt und in welches man sich erst als Familienvorstand reinfuchst.

und in welches man sich erst als Familienvorstand reinfuchst

.



ganz genau !!

Bones65 hat geschrieben: ↑

Di 31. Okt 2017, 18:10

Wobei die Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen im anderen Bundesland nicht grundsätzlich ein Problem ist.
Ich habe mehrere im Kurs, die ihren Haupt- oder Nebenwohnsitz (noch) in einem anderen Bundesland haben.
Die können dort ohne Probleme zum Arzt, weil es eben Wohnort-/ heimatnah ist.

Aldoma hat geschrieben: ↑

Di 31. Okt 2017, 09:58

Die Behandlung hat ja nun nicht mehr gekostet als es in meiner Nähe der Fall gewesen wäre.

Genau das wird in deinem Fall eben nicht der Fall gewesen sein.
Guck mal auf deinen Behandlungsschein. Das Land hat Rahmenverträge mit der KV (Kassenärztliche Vereinigung) Nordrhein und Westfalen-Lippe geschlossen.
Die Abrechnung in anderen Bundesländern sind von diesen Verträgen nicht erfasst und für das Land entsprechend kostspieliger.
Sie sind daher genehmigungspflichtig, sofern es sich nicht um einen Notfall handelt oder du dem o.g. Personenkreis angehörst.
So hat man das uns jedenfalls letztens erklärt.

Danke schonmal für die Antworten,

gut ein Fehler liegt klar auf meiner Seite. Ich hätte halt nur gedacht, dass man in solchen Fällen kulanter ist und dann nen Anteil übernimmt. Ich wäre ja auch bereit für Kostendifferenzen aufzukommen, da ich mich ja vorher hätte schlau machen können. Aber mir jetzt die gesamten Kosten einer notwendigen OP aufzuladen find ich doch mehr als dreist. Zumal ich den Krankenhausaufenthalt mit der Gefahr einer Infektion vorzeitig abgebrochen hab um nicht noch mehr Kosten zu verursachen.
Mal abwarten was in der ANhörung steht die in ein paar Tagen per Post kommt.

MfG

Ne, dumm ist, sich vorher nicht schlau zu machen.
Dreistigkeit denjenigen zu unterstellen, die sich an ihre Vorschriften halten, ist auch nicht die feine Art.

Völlig wertneutral:
Ich weiß ja nicht, wie lange deine Einführung in die freie Heilfürsorge her ist, aber mittlerweile wird mehr als einmal und mehr als deutlich allen Leuten erklärt, dass selbst berechtigte Arztkosten dann nicht gezahlt werden, wenn die entsprechenden Regularien für den Antrag nicht eingehalten werden (Stichwort: Kostenplan oder Verordnungen für Hilfsmittel erst beim PÄD einreichen). Und das ganze ohne wenn und aber - ohne jegliche Ausnahme.

Das führt dann natürlich dazu, dass gerade Anwärter aufgrund ihrer dadurch entstandenen Unsicherheit an Anfang wegen jeder Kleinigkeit beim PÄD nachfragen, ob ihr konkreter Fall so okay ist oder nicht. Ist aber besser als andersherum. Ich vermute, man handhabt das so stringent weil es mehrere Fälle wie den deinen gibt.

Wir haben den Tipp bekommen, sicherheitshalber vor geplanten OPs grundsätzlich (ggfs. per E-Mail) nachzufragen, ob irgendwas zu beachten ist, um kein Risiko einzugehen. Damit fahren wir momentan ganz gut.
Die ein oder andere Überraschung gibt es dann noch in den Regularien. Besser, man weiß vorher davon.

Trotzdem viel Erfolg bei deiner Anhörung!

Da muss ich wirklich sagen, dass ich bei solchen Geschichten (auch wenn natürlich offenkundig Fehlverhalten des TE vorliegt) gerne die paar Schleifen monatlich für die PKV bezahle, damit ich die Freiheit habe, für meine Gesundheit machen zu können, was ich möchte, ohne vorher Bittsteller bei einer Verwaltung sein zu müssen...

@TE
Wie immer ist in solchen Angelegenheiten das Forum die falsche Anlaufadresse. Schließe dich mit deiner Gewerkschaft kurz und versuch Rechtschutz zu erhalten. Dieser Weg birgt noch die höchste Wahrscheinlichkeit, nicht auf den Kosten sitzen zu bleiben. Eine andere Möglichkeit sehe ich nicht. Die Anhörung solltest du auch erst nach Rücksprache mit der Gewerkschaft beantworten, um dir keine Wege zu verbauen. Darüber hinaus musst du auf die Fristen achten.

Viel Erfolg und für die Zukunft eine bessere "Aufklärung"!

Die Aussage "dreist" nehm ich auch zurück. Hab mich halt auch tierisch über mich selbst geärgert. Mir wurde nun sogar bestätigt, dass in dem Fall keine Mehrkosten anfallen, allerdings der formale Weg halt nicht eingehalten wurde. Gewerkschaft weiß Bescheid. Aber ich schätze mal ne klare Sache. Lehrgeld zahlen und gut ist. Ich berichte über das endgültige Ergebnis, wenn es da ist.
MfG